Trasplante de Corazón

Trasplante de corazón

 

Fisioterapia Cardíaca

 

 

 

 

Historia

El comienzo de la historia de la cirugía cardíaca se remonta a 100 años atrás.

  • El médico Alexis Carrel realizó los primeros experimentos exitosos con anastomosis vasculares. Su objetivo consistió en superar el problema de los indeseables eventos trombóticos. Técnicas para trasladar órganos completos a posiciones heterotópicas.

 

  • En 1905 en un trabajo publicado con Charles Guthrie, Carrel describió múltiples operaciones experimentales que incluían el primer trasplante heterotópico de corazón.

 

  • En 1933, Mann et al.6 publicaron un informe sobre dos innovadoras técnicas que desarrollaron con la finalidad de trasplantar el corazón en forma heterotópica.

 

  • 1951 Marcus et al.7 publicaron su trabajo, donde utilizaron como sujetos experimentales tres perros: un donante, un receptor y un tercer sujeto encargado de soportar el corazón del donante mientras éste permanecía desconectado de la circulación.

 

  • Hacia 1963, los grupos de cirugía experimental existentes iniciaron una carrera para lograr efectuar el primer trasplante de corazón en un ser humano. El grupo de la Universidad de Mississipi fue el primero en hacer un entrenamiento específico, así como en fijar un protocolo y en discutir los aspectos éticos del trasplante de corazón en seres humanos.

 

  • Apoyado en el conocimiento de las técnicas quirúrgicas para trasplantes, así como en la tecnología y farmacología médicas de la época, Christiaan Barnard sorprendió al mundo el 3 de diciembre de 1967, cuando trasplantó un corazón a un paciente de 54 años de edad, intervención que llevó a cabo en el Hospital Groote Schuur de Cape Town, Sudáfrica.
  • El donante fue una mujer de 25 años, que había sufrido politraumatismo y lesiones cerebrales masivas.
  • Se retiró el corazón con la técnica de Shumway en aproximadamente dos minutos y se perfundió en forma mecánica a 10ºC.
  • Washkinasky murió 18 días después de la cirugía debido a una neumonía por Pseudomonas.

Evaluación

 

La primera indicación para someter a una persona a un trasplante de corazón es que, dicha persona padezca una enfermedad cardiopulmonar progresiva con una esperanza limitada de vida. La mayoría de los pacientes con una enfermedad en etapas terminales, presentan  una disminución en la función cardiovascular, necesitan de múltiples medicamentos para llevar a cabo actividades diarias y no les es posible estar incorporados en sus actividades sociales.

La decisión del médico para someter a un paciente a un trasplante de corazón, no es tomada a la ligera. Para que esta se tome se deben de evaluar dos aspectos muy importantes : 1) el estado de salud del paciente en contra del tiempo que estará en lista de espera y 2) encontrar una manera en la que se evalúen todas las tratamientos posibles y el último que es el trasplante de corazón. Si el paciente acepta, este es sometido a numerosas evaluaciones para saber si es candidato o no a una evaluación.El candidato a trasplante debe de ser sometido a un régimen estricto y debe de contar con apoyo moral muy fuerte, que lo apoyen en el proceso pre y post operatorio. Al paciente se le indican:

Exámenes de Laboratorio

  • Gasometría
  • Conteo de células rojas
  • Electrolitos
  • BUN
  • Creatinina
  • Enzimas hepáticas
  • Perfil plaquetario
  • Radiografía de tórax
  • EMG
  • Angiografía coronaria
  • Biopsia cardiaca (indicada)
  • Escan MUGA

 

Examinación

  • Historia Clínica
  • Naturaleza y progresión de la enfermedad
  • Hábitos
  • Medicamentos
  • Test de esfuerzo y prescripción del ejercicio
  • Valoración músculo-esquelética
  • Dieta
  • Evaluación psicológica

 

 

Los resultados de la evaluación son discutidos  y si el paciente cumple con un perfil médico aceptable, este es colocado en lista de espera para trasplante de órganos, sin embargo el paciente no es colocado en una lista por posiciones, la UNOS es la encargada del proceso. Si se encuentra a un potencial donador, la base de datos de la UNOS hace un mapeo de los posibles candidatos hasta hallar a uno según la política.

 

Indicaciones para trasplante

 

Enfermedad cardiaca terminal

  • Falla cardiaca
  • Enfermedad de arteria coronaria
  • Cardiopatía
  • NYHA III-IV
  • Pobre calidad de vida (VO2max <10 ml/kg/min)
  • Otros

 

Contraindicaciones para trasplante

 

Absolutas

  • Historia de cáncer hace 2 años
  • Ingesta de alcohol, tabaco o narcóticos
  • VIH-postivo
  • Enfermedad psiquiátrica no controlada
  • DM2 con daño a un órgano microvascular
  • Enfermedad cerebrovascular severa o inoperable

 

Relativas

  • Hipertensión pulmonar fija (> 15 mm Hg)
  • Limitación funcional severa con un pobre pronostico de rehabilitación
  • Obesidad mórbida (IMC > 30 kg/m2)
  • Amiloidosis cardiaca
  • Insuficiencia renal crónica

 

Rehabilitación Pre Operatoria

 

Los candidatos a trasplantes de corazón pueden lograr resultados significativos mediante programas de rehabilitación moderados. La meta de una rehabilitación preoperatoria consiste en prevenir el deterioro del candidato a trasplante con respecto a su condición física.

Si el paciente tiene una buena rehabilitación y condición física tendrá mayores oportunidades de soportar el estrés del trasplante y la fuerza necesaria mientras se encuentra en la lista de espera. Hay que tener en cuenta que los pacientes con patologías cardiacas sólo se limitarán a actividades que comprendan un riesgo y esfuerzo menor como a AVD debido a que la fracción de eyección disminuye así como su gasto cardiaco, además de síntomas hemodinámicos que comprometen el flujo de oxígeno hacia los tejidos.

Anormalidades Hemodinámicas

 

  1. a) Hipotensión: Limita la perfusión hacia tejidos.
  2. b) Disminución del volumen pulmonar y perfusión pulmonar
  3. c) Incremento de las resistencias vasculares pulmonares.

 

Una vez autorizada la inclusión de rutinas de deberá hacer un monitoreo de las actividades y de la implementación de las sesiones de rehabilitación así como programas en casa y comunidades.

Terapias Alternativas para trasplante

 

Factores que influyen en la imposibilidad de trasplante:

  • Px no conoce las posibles fallas del órgano.
  • Presencia de contraindicaciones.
  • Disminuyen beneficios.
  • Px opta por manejo médico o conservador.

 

 

 

Dispositivos utilizados para trasplantes de corazón

 

  1. a) LVAD (left ventricular assist system) circulación sistémica—-px con compromiso hemodinámico y ha fallado (drogas e intervenciones médicas), previenen la falla temprana mientras se encuentra al donador.
  2. b) VAD Clase IV NYHA, síntomas de los pacientes no responden al tratamiento, fracción de Eyección < 25%.

 

Tipos LVAD

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Otras alternativas

 

  1. a) Manejo farmacológico intravenoso.
  2. b) FAD reconoce: dobutamina y milrinone para fallas cardiacas agudas y px en lista de espera.
  3. c) Cardiomioplastía: procedimiento quirúrgico en donde el músculo dorsal largo es envuelto en el corazón del px y estimulado eléctricamente.

 

 

Criterios de Donadores

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Técnica Para Trasplante De Corazón

El tipo más común de trasplante actualmente es el ortotópico, Se extraen el corazón del donante y el del receptor en operaciones casi idénticas, en que se efectúan incisiones en las aurículas y el tabique interauricular al nivel mesoauricular (se deja en su sitio la porción posterior de la aurícula) y el corte abarca los grandes vasos exactamente por arriba de las válvulas semilunares. El corazón donado por lo común se obtiene por métodos anatómicos, idénticos, tarea que realiza un segundo grupo quirúrgico, y la pieza es transportada desde el hospital en que se extrajo, dentro de un recipiente con solución salina helada, hasta unirla mediante anastomosis al receptor, en una posición anatómica ortotópica normal. En el trasplante de corazón ortotópico, se extrae el corazón enfermo del destinatario, y el aloinjerto del donante se inserta anatómicamente en su lugar. Después de la esternotomía, la aorta ascendente se canula cerca del arco aórtico, cánulas retorno venoso se inserta en la vena tanto superior e inferior, y el paciente se coloca en  CPB. Las venas están rodeadas con torniquetes para aislar todo el retorno venoso desde el corazón, la aorta ascendente se sujeta cerca del arco aórtico, y el corazón destinatario se inserta a continuación. Hay dos técnicas de trasplante ortotópico corazón: el método clásico o biauricular y el método bicava. En el método clásico, aurícula derecha del receptor se divide a través del cuerpo, dejando su cara posterior in situ . En el método bicava, todo del destinatario aurícula derecha se retira dividiendo tanto la vena cava inferior y superior proximal a la aurícula . Existe alguna evidencia de  para sugerir que la técnica bicava puede resultar en un menor número de problemas con el ritmo postoperatorio y menos regurgitación tricúspide. La aurícula izquierda se divide, dejando su cara posterior y las venas pulmonares del receptor in situ. Los grandes vasos se dividen y todo el atrio derecho se retira dejando sólo la cara posterior de la aurícula izquierda in situ. y se retira el corazón destinatario. El corazón del donante se coloca entonces en el así pericárdico y unido al destinatario con el de la aurícula izquierda y la aurícula derecha con  líneas de sutura, y luego la rama ascendente de la arteria pulmonar y la aorta  del corazón donante y la del receptor se anastomosan de extremo a extremo para la arteria aorta y del destinatario. Cuando la anastomosis aórtica se ha completado, la abrazadera transversal aórtica se elimina de la aorta receptores, finalizando el tiempo de isquemia del corazón del donante.

 

El método mencionado de implante deja al receptor con el corazón quirúrgicamente desnervado que no reacciona a los estímulos simpáticos o parasimpáticos directos, pero sí lo hace a las catecolaminas de la sangre circulante.

 

Proceso de donación de corazón en México

En México la manera de poder donar un corazón es cuando se produce la muerte cerebral de donante. Po lo cual primero se establece la causa del fallecimiento y se diagnostica clínicamente la muerte encefálica mediante un estudio de gabinete que demuestre en forma documental la ausencia de flujo encefálico arterial. Puede ser, por ejemplo, con un electroencefalograma o con otra tecnología con que cuente el hospital. Se elabora el certificado de pérdida de la vida por el médico tratante. A partir de aquí es fundamental la rapidez del proceso pues en la muerte encefálica el corazón continúa latiendo durante algún tiempo, lo que permite que los órganos se conserven en funcionamiento. De presentarse el paro cardiaco disminuye la posibilidad de donar algunos órganos.

El probable donador es evaluado por el coordinador de donación para determinar si el fallecido es candidato o no para la donación de órganos. Si es adecuado se procede al siguiente paso.

Se platica con la familia sobre la muerte encefálica y se le solicita la donación. Cuando la respuesta es positiva se avisa al comité interno de coordinación para la donación. En caso de que el hospital realice trasplantes, los órganos y tejidos serán para sus propios pacientes. Si no los realizan, la distribución se hará hacia otros hospitales previamente definidos por el comité interno.

Se redactan los documentos administrativos que respaldan el proceso de donación. En los casos en los que la pérdida de la vida esté relacionado con una investigación judicial se notifica al Ministerio Público para que informe si tiene alguna objeción para la extracción de los órganos, ya que podrían estar relacionados con la investigación de un delito.

Se convoca a los equipos médicos de trasplante para que realicen la extracción de los órganos y tejidos. Cada equipo de trasplante firma la recepción del órgano que extrajo.

El comité interno del hospital donador da seguimiento a los trasplantes. Tanto el hospital generador como los hospitales que acudieron a tomar los órganos y tejidos están obligados a registrar los datos del donador y los receptores en el Sistema Informático del Registro Nacional de Trasplantes.

Una vez concluido el proceso se entrega el cadáver a la familia o se pone a disposición del Ministerio Público si así lo requiere.

Tratamiento Postoperatorio

Entendemos por “postoperatorio” el período de tiempo comprendido entre el final de la intervención quirúrgica y el alta del paciente, distinguiendo fundamentalmente dos fases diferenciadas: el postoperatorio inmediato y el tardío, caracterizándose el primero porque el paciente presenta una gran inestabilidad de las funciones vitales, debido al acto quirúrgico y anestésico.

Rehabilitación

Guía de rehabilitación para facilitar al paciente y a las personas en su entorno a la participación activa en el proceso de recuperación.

  • Una primera etapa antes de la operación.
  • La segunda etapa después de la operación.
  • Última posterior al alta hospitalaria.

Objetivo Principal: Mejorar la condición física y la calidad de vida.

Beneficios de la Rehabilitación:

  • Previene la aparición de complicaciones respiratorias durante y después de la operación, como la presencia de secreciones.
  • Mejora la fuerza y la resistencia muscular en los músculos del tronco y extremidades, y en la musculatura del corazón.
  • Mejora la movilidad de las articulaciones.
  • Disminuye la sensación de fatiga. Mejora la circulación sanguínea.
  • Disminuye ansiedad y estrés.

 

 

TRASPLANTE DE CORAZÓN INFANTIL

El primer trasplante infantil se realizó en 1982 en EEUU. y actualmente se han realizado alrededor de 520 trasplantes en todo el mundo.

En México el primer trasplante pediátrico realizado fue en el Hospital Infantil de México Federico Gómez el 21 de junio del 2001 y hasta la fecha se han realizado 23 trasplantes aproximadamente.

Desafortunadamente la donación de corazones para el paciente pediátrico está limitada  y esto conlleva a que muchos niños mueran en la lista de espera especialmente en niños con menor edad, la inmadurez del sistema inmune determina mejor la tolerancia del injerto con menor tasa de rechazo agudo y crónico, aparte también es un reto para los anestesiólogos pediatras.

 

INDICACIONES:

  • Síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico
  • Miocardiopatías
  • Anomalías severas valvulares A- V (con o sin anomalías ventriculares)
  • Disfunción miocárdica

 

CONTRAINDICACIONES

  • ABSOLUTAS:
    • Hipertensión pulmonar
    • Infección sistémica activa al momento de realizar el trasplante
    • Enfermedades malignas activas o en remisión
    • Embolismo pulmonar reciente

 

  • RELATIVAS
    • Compatibilidad donante- receptor
    • Compatibilidad del grupo sanguíneo
    • Tamaño del corazón

 

MANEJO PREOPERATORIO

Para que un paciente pediátrico este incluido en la lista de trasplante se necesita realizar una evaluación muy cuidadosa la cual incluye

  1. Evaluación cardiológica completa:
    1. Historia clínica y exploración física
    2. Clase funcional
    3. Ecocardiograma
    4. Ecocardiografía
    5. Rx tórax
    6. Cateterismo cardiaco
  2. Analítica completa
    1. Hemograma
    2. Bioquímica
    3. Sanguínea
    4. Serología
    5. Hepatitis B o C
  3. Estudio de sistema HLA y determinación de anticuerpos citotóxicos
  4. Evaluación neurológica y renal
  5. Evaluación psicológica y ambiente familiar

 

TÉCNICA QUIRURGICA

Técnica  de trasplante ortotòpico por regla general en pediatría se debe incluir en el corazón donado las venas cavas, el arco aórtico y ambas ramas de la arteria pulmonar para después reconstruirlas. El injerto se coloca en bolsas estériles con solución salían a 4ºC y se transporta a un contenedor térmico.

 

MANEJO POSTOPERATORIO

Las características de un buen manejo postoperatorio de trasplante cardiaco infantil incluye el manejo de la disfunción ventricular derecha, manejo de la hipertensión arterial pulmonar, control de la frecuencia cardiaca con isoproterenol ya que el corazón esta denervado, la hipertensión arterial y el control del rechazo mediante uso de inmunosupresores.

Una vez conseguida la estabilidad hemodinámica y si no hay ninguna complicación, se realiza una educación tanto para la familia como para la persona a la que se le realizo el trasplante.

 

COMPLICACIONES

Las dos principales complicaciones son el rechazo y la infección, pero existen otras como:

  1. Rechazo cardiaco
  2. Infecciones
  3. Enfermedad vascular del injerto o rechazo crónico
  4. Malignidad: enfermedad linfoproliferativa
  5. Hipertensión arterial
  6. Disfunción renal
  7. Hiperlipidemia
  8. Diabetes mellitus

 

Referencias

 

  • Alma Carral. Rosina Alcaraz. María Elena Nila. Alejandro Bolio. “Trasplante cardiaco en niños. Experiencia en México”. Anestesiología en pediatría. Vol. 34. 1 de abril- junio 2011. Pp: 171-173.
  • Camino, E. Maroto, R. Greco. “Trasplante Cardiaco Pediátrico”. Protocolo Diagnostico y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica. 2008
  • Alejandro Bolio. Sergio Ruiz, Miatzi Judith Santos. “Diez años de trasplante cardiaco en pediatría: experiencia en el Hospital Infantil de México Federico Gómez”. Vol. Med. Hospital Infantil México 2013; 70(4): 283-289
  • Diego Amor Casariego; Maria Jesús Pardo Garea; Ursicinio Martínez González, 2Rehabilitación cardiaca en el trasplante cardíaco. Unidad de Insufi ciencia Cardíaca y Trasplante Cardíaco. Área del Corazón. Hospital Universitario A Coruña. Servicio Galego de Saúde. Disponible en: file:///C:/Users/Ale%20Merlo/Downloads/rehabilitacion_cardiaca_guia.pdf
  • Rubén Argüero-Sánchez. Trasplante de Corazón. evista de Investigación Clínica Argüero-Sánchez R. Trasplante de corazón. / Vol. 57, Núm. 2 / Marzo-Abril, 2005 / pp 333-337.
  • Jorge Reynolds; Juan Fernando Cediel; César Payán. Christiaan Barnard: 40 años del primer transplante de corazón humano. Vol. 38 Nº 4, 2007 (Octubre-Diciembre).
  • Ellen Hillegass. Essentials of cardiopulmonary Physical Therapy. 3a edición. Elsevier. 410-437
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